Боль в спине как частая причина обращения к неврологу. Этиология, патофизиология и лечение боли Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Боль одна из наиболее распространенных причин обращения к неврологу. Примерно 80 % населения периодически страдает от боли в спине , особенно от боли в пояснице. Нервная система реагирует на широкий спектр эндогенных и экзогенных раздражителей. Боль обеспечивается с помощью ноцицепторов , через периферические сенсорные нейроны, которые сигнализируют о потенциальном повреждении кожи с помощью преобразования стимулов в электрические сигналы, которые, в свою очередь, поступают в высшие мозговые центры.

Back Pain as a Common Reason for Visiting a Neurologist. Etiology, Pathophysiology and Treatment of Pain

Pain one of the most common reasons for visiting a neurologist. Approximately 80 % of the population periodically suffers from back pain , especially lower back pain . The nervous system responds to a wide range of endogenous and exogenous stimuli. Pain is mediated by nociceptors , through the peripheral sensory neurons that signal potential damage to the skin via stimulus conversion into electrical signals, which, in turn, are sent to higher brain centers.

Текст научной работы на тему «Боль в спине как частая причина обращения к неврологу. Этиология, патофизиология и лечение боли»

УДК 617.546-009.7-02-092-085 ОО!: 10.22141/2224-0713.7.85.2016.86921

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

БОЛЬ В СПИНЕ КАК ЧАСТАЯ ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ К НЕВРОЛОГУ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Резюме. Боль — одна из наиболее распространенных причин обращения к неврологу. Примерно 80 % населения периодически страдает от боли в спине, особенно от боли в пояснице. Нервная система реагирует на широкий спектр эндогенных и экзогенных раздражителей. Боль обеспечивается с помощью ноцицепторов, через периферические сенсорные нейроны, которые сигнализируют о потенциальном повреждении кожи с помощью преобразования стимулов в электрические сигналы, которые, в свою очередь, поступают в высшие мозговые центры.

Ключевые слова: боль; ноцицепторы; боль в спине; миорелаксанты; спазм; воспаление

М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОПОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ

INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/

Распространенность острой и хронической боли в спине у взрослых удвоилась за последнее десятилетие и продолжает резко возрастать у стареющего населения, затрагивая как мужчин, так и женщин во всех этнических группах [6]. Боль оказывает существенное влияние на функциональную способность, поскольку ограничивает возможность заниматься некоторыми видами профессиональной деятельности и является одной из основных причин временной нетрудоспособности [1].

Экономическое бремя, связанное с болью, представляется непосредственно высокими расходами на здравоохранение и снижением производительности [2].

Эти расходы, как ожидается, возрастут еще больше в ближайшие несколько лет. Боль в спине представляет собой серьезную социальную и экономическую проблему, которая чаще всего встречается у взрослого населения, с преобладанием до 84 % [3]. Распространенность хронической боли в спине в США среди взрослых в возрасте 20—69 лет составила 13,1 % [4]. Боль в спине имеет различные потенциальные ана-

томические источники, такие как нервные корешки, мышцы, фасции, кости, межпозвоночные диски, органы брюшной полости и др. [5].

Хроническая боль в спине является синдромом, который сохраняется не менее 12 недель [6]. Многие авторы предлагают определять хроническую боль как боль, которая длится дольше ожидаемого периода заживления, избегая точных показателей времени. Это определение очень важно, так как оно подчеркивает концепцию, согласно которой хроническая боль в спине имеет четко определенные основные патологические причины и является болезнью, а не симптомом. Хроническая боль в спине является основной причиной инвалидности во всем мире [2]. Диагностическая оценка пациентов с болевым синдромом является сложным процессом и требует точных клинических решений. Тем не менее определение источника боли имеет фундаментальное значение при выборе терапевтического подхода.

Согласно концепции ВОЗ (Scoping Document for WHO Guidelines for the pharmacological treatment of persisting pain in adults with medical illnesses, 2012),

Для корреспонденции: Свиридова Наталия Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии, Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: nmyrashko@ukr.net

For correspondence: Natalia K. Svyrydova, MD, PhD, Professor, Chief of Department of neurology and reflexotherapy, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: nmyrashko@ukr.net

М!жнародний невролопчний журнал, p-ISSH 2224-0713, e-ISSH 2307-1419

в зависимости от патофизиологического механизма выделяют:

— невропатическую боль (центральную или периферическую);

— ноцицептивную боль (соматическую или висцеральную);

— смешанную боль (ноцицептивный и нейропа-тический компоненты).

— злокачественную и незлокачественную боль;

— острую, хроническую или персистирующую боль;

— постоянную или эпизодическую боль;

— боль в состоянии покоя и боль при движении.

Как правило, восприятие боли происходит при

наличии повреждающих факторов и медиаторов воспаления. Именно физические и химические раздражители улавливаются ноцицепторами.

Ноцицепторы — это псевдоуниполярные первичные соматосенсорные нейроны с телами, размещенными в спинальных ганглиях. Ноцицепторы имеют две ветви: периферическая ветвь получает импульсы от рецепторов кожи, а центральная размещается в синапсах нейронов второго порядка в заднем роге. Нейроны второго порядка передают импульсы к ме-зенцефалону и таламусу, в дальнейшем подключаются к соматосенсорной и передней части поясной извилины коры головного мозга для передачи сенсорно-дискриминационной и аффективно-когнитивной особенности боли [7]. Боль имеет различные характеристики и временные особенности в зависимости от локализации раздражающего стимула. Если раздражитель не исчезает, то происходят процессы центральной сенситизации, которая превращает острую боль в хроническую. Периферическая сенситизация характеризуется повышенной чувствительностью к подпороговым раздражениям. Центральная сенси-тизация характеризуется повышением возбудимости нейронов в центральной нервной системе, так что нормальные исходные данные начинают производить аномальные ответы. При центральной сенситизации происходит активация NMDA-рецепторов, которые отвечают за поступление ионов кальция в нейроны, опиоидную толерантность, временную и пространственную суммацию возбуждения. Несмотря на улучшение знаний о процессах, ведущих к центральной и периферической сенситизации, остается открытым вопрос об эффективном лечении [8].

Сегодня доступен широкий выбор препаратов для лечения боли в спине. Многие лекарственные средства уменьшают воспаление, которое часто является причиной боли, в то время как другие работают на подавление передачи сигналов боли в мозг и снижение мышечного спазма.

Напряжение мышц и спазм являются одними из наиболее распространенных причин боли в спине. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухуд-

Практикуючому неврологу /To practicing neurologist/

шение их кровоснабжения приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Наиболее эффективными препаратами являются комбинированные препараты. Представитель данного класса — Нимид форте (производства «Кусум Хелтхкер Пвт Лтд»), который объединяет два лекарственных средства: релаксант скелетной мускулатуры центрального действия — тизанидин и нестероидное противовоспалительное средство группы метансульфонанили-дов — нимесулид.

Тизанидин — миорелаксант центрального действия, основным местом действия которого является спинной мозг. Стимулируя пресинаптические а2-адренорецепторы, он подавляет высвобождение аминокислот, которые стимулируют NMDA-рецепторы. Вследствие этого в спинном мозге подавляется по-лисинаптическая передача сигнала, который отвечает за чрезмерный тонус мышц на уровне межнейронных связей, и тонус мышц снижается. Тизанидин эффективен как при острых болезненных спазмах мышц, так и при хронической спастичности спинномозгового и церебрального происхождения. Он снижает сопротивление пассивным движениям, подавляет спазм и клонические судороги и улучшает силу активных сокращений мышц. Применяют Нимид форте по 1 таблетке 2 раза в сутки — утром и вечером. После достижения обезболивающего эффекта применение препарата следует прекратить. Максимальная продолжительность лечения — 15 суток.

Нимесулид оказывает противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие. Лечебное действие нимесулида обусловлено тем, что он взаимодействует с каскадом арахидоновой кислоты и снижает биосинтез простагландинов путем инги-бирования циклооксигеназы.

Эффективность применения комбинированной терапии болевого синдрома была доказана исследованием, которое проводилось на кафедре факультетской терапии имени академика А.И. Нестерова. Было обследовано 60 пациентов (женщин — 30, мужчин — 30) в возрасте от 27 до 50 лет (средний возраст 34,6 ± 4,8 года). Болевой синдром в обследованной группе был обусловлен спондилоартрозом шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, осложненным миофасциальным синдромом (МФС).

Спондилоартроз шейно-грудного отдела позвоночника выявлен у 30 человек, пояснично-крестцового отдела — также у 30 пациентов.

Были выделены три группы пациентов. Пациенты I группы получали комбинированную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) в сочетании с тизанидином (тизанил по 2 мг 2 раза в день) и нимесулид (нимулид, лингвальные, быстрорастворимые во рту таблетки по 100 мг 2 раза в сутки — утром и вечером). Пациенты II группы получали только нимесулид (нимулид 200 мг в сутки в два приема). Пациенты III группы получали тизанил (тизанидин 2 мг 2 раза в сутки).

Практикуючому неврологу /To practicing neurologist/

Наряду с тщательным клинико-инструментальным обследованием для оценки болевого синдрома и функционального состояния позвоночника использовали международные опросники (МО) — ВАШ, индекс нарушения физического состояния, индекс хронической нетрудоспособности, краткую форму опросника о характере боли Мак-Гилла, болевой индекс в настоящее время, опросник Освестри. Это позволяло объективизировать состояние больных как при первом визите, так и в процессе наблюдения.

Наличие и выраженность побочных эффектов мони-торировались в ходе всего исследования. Биохимическое исследование крови и гематологические исследования проводились до начала лечения и после его окончания.

Статистический анализ результатов проводился с использованием стандартного пакета статистических программ Excel Microsoft. Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения переменной (М) и стандартной ошибки средней величины (m). Достоверность различий между группами оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента — Фишера.

Результаты наблюдения показали, что в I группе отмечалось достоверное улучшение показателей: ВАШ, болевого индекса Мак-Гилла, индекса нарушения физического состояния, индекса хронической нетрудоспособности (р < 0,05).

В группах II и III (получавших по отдельности ни-месулид и тизанил) также было отмечено достоверное улучшение по данным международных опросников (р < 0,05). Однако показатели МО в этих группах оказались выше, чем в группе I.

Судя по результатам данного исследования, наиболее эффективной и безопасной комбинацией для

лечения болевого синдрома в спине является сочетание тизанидина и нимесулида. В Украине данная комбинация представлена препаратом производства «Кусум Хелтхкер Пвт Лтд» — Нимид форте.

1. Dagenais S., Tricco A.C., Haldeman S. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines// Spine J. — 2010 Jun. — 10 (6). — 514-29.

2. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain // Philadelphia Panel. Phys. Ther. — 2001 Oct. — 81 (10). — 1641-74.

3. Balagué F., Mannion A.F., Pellisé F., Cedraschi C. Nonspecific low back pain // Lancet. — 2012 Feb 4. — 379 (9814). — 482-91.

4. Shmagel A., Foley R., Ibrahim H. Epidemiology of Chronic Low Back Pain in US Adults: Data From the 2009-2010 National Health and Nutrition Examination Survey // Arthritis Care Res. (Hoboken). — 2016 Nov. — 68 (11). — 1688-1694.

5. Smart K.M., Blake C., Staines A., Thacker M., Doo-dy C. Mechanisms-based classifications of musculoskeletalpain: part 1 of 3: symptoms and signs of central sensitisation in patients with low back (± leg)pain //Man. Ther. — 2012Aug. — 17 (4). — 336-44.

6. Mostagi F.Q., Dias J.M., Pereira L.M., Obara K., Ma-zuquin B.F., Silva M.F., Silva M.A., de CamposR..R. Barreto M.S., Nogueira J.F., Lima T.B., Carregaro R.L., Cardoso J.R.J. Pilates versus general exercise effectiveness on pain and functionality in nonspecific chronic low back pain subjects//Bodyw Mov. Ther. — 2015 Oct. — 19 (4). — 636-45.

7. Dubin A.E., Patapoutian A. Nociceptors: the sensors of the pain pathway//J. Clin. Invest. — 2010Nov. — 120(11). — 3760-72.

8. Nijs J., Malfliet A., Ickmans K, Baert I., Meeus M. Expert Opin Pharmacother. — 2014Aug. — 15 (12). — 1671-83.

Нацюнальна медична академЯ пЬлядипломно! освпи IменI П.Л. Шупика, м. Кив, Украина

б\ль у спин\ як часта причина звернення до невролога. ет\олог\я, патоф\зюлог\я \ л\кування болю

Резюме. Бшь — одна з найбшьш поширених причин звернення до невролога. Приблизно 80 % населення перюдично страждае вщ болю в спит, особливо ввд болю в попереку. Нервова система реагуе на широкий спектр ендогенних 1 екзогенних подразниюв. Бшь забезпечуеться за допомогою ноцицепторш, через перифе-

ричш сенсорт нейрони, яю сигналвують про потенцшне пошко-дження шири за дономогою перетворення стимулш в елекгричт сигнали, яю, у свою чергу, надходять до вищих мозкових цетрш. Kro40BÍ слова: бшь; ноцицептори; бшь у спит; мюрелаксанти; спазм; запалення

P.L. Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine

back pain as a common reason for visiting a neurologist. etiology, pathophysiology and treatment of pain

Summary. Pain — one of the most common reasons for visiting a neurologist. Approximately 80 % of the population periodically suffers from back pain, especially lower back pain. The nervous system responds to a wide range of endogenous and exogenous stimuli. Pain is mediated by nociceptors, through the peripheral

sensory neurons that signal potential damage to the skin via stimulus conversion into electrical signals, which, in turn, are sent to higher brain centers.

Keywords: pain; nociceptors; back pain; muscle relaxants; spasm; inflammation

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎

Боль в спине как частая причина обращения к неврологу. Этиология, патофизиология и лечение боли Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Свиридова Н.К.

Back Pain as a Common Reason for Visiting a Neurologist. Etiology, Pathophysiology and Treatment of Pain

Текст научной работы на тему «Боль в спине как частая причина обращения к неврологу. Этиология, патофизиология и лечение боли»