Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему: Хронический клещевой энцефалит и дифференцируемые с ним заболевания
Автореферат диссертации по медицине на тему Хронический клещевой энцефалит и дифференцируемые с ним заболевания
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
На правах рукописи
СУББОТИН Анатолий Васильевич
ХРОНИЧЕСКИЙ КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ И ДИФФЕРЕНЦИРУЕМЫЕ С НИМ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(14.00.13 — нервные болезни)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Кемеровском медицинском институте.
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор И. А. Завалишин доктор медицинских наук, профессор В. В. Погодина доктор медицинских наук Ф. Е. Гор'бунов
Ведущее учреждение: Томский государственный медицинский институт.
Защита диссертации состоится «____»___199_г.
в_часов на заседании специализированного ученого
Совета Д 084.14.03 при Российском государственном медицинском университете.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (Москва, ул. Островитянова, д. 1).
Автореферат разослан «_»___1992 г.
Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,
профессор II. X. ДЖАНАШИЯ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛВДОВАНИЯ
Актуальность_темы. Хронический клещевой энцефалит, являясь краевой патологией для ряда областей нашей страны и особенно районов Сибири и Дальнего Востока, привлекает внимание исследователей различных специальностей. Актуальность проблемы объясняется возникновением заболевания у детей и лиц трудоспособного возраста с последующей тяжелой инвалидизацией. Практическая значимость и перспективность изучения клещевого энцефалита определяется возраставшими масштабами народно-хозяйственных строек в малообжитых местностях к Востоку от Урала, что обусловливает привлечение в эти районы большого числа трудящихся и увеличивает вероятность роста заболеваемости.
Советскими учеными внесён весомый вклад в изучение проблемы клещевого энцефалита (А.Г.Панов, 1956; В.Н,Ключиков, 1968; В.Н. Коваленко, 1972; Т.И.Строкин^, 1973; В.И.Гаврилов, Ю.Ф.Семенов, В.М.Жданоб, 1974; Н.И.Команденко, 1974; А.Н.Шаповал, 1976; К.Г. Уманский, 1977,1981; В.В.Погодина, 1981,1983 и др.). Вместо с тем некоторые вопросы остаются изученными недостаточно и в большей степени это откосится к клещевому энцефалиту с хрбническим течением. Остается не ленда значение многих факторов в патогенезе хронического клещевого энцефалита: не установлен диапазой возможных клинических вариантов заболевания, отсутствует современная классификация, недостаточно разработана дифференциальная диагностика хронического клещевого энцефалита с другими хронически протекающими заболеваниями нервной системы и др. Отсутствие рекомендаций по методике проведения диспансеризации данной группы больных является причиной рецидивов клещевого энцефалита в различные сроки посте острого заболевания. Таким образом, существует множество воп-
!росов по профилактике, лечению, диагностике и реабилитации больных 'хроническим клещевым энцефалитом и больных с угрозой его развитая, I На основании вышеизложенного изучение хронического клещевого энцефалита представляется актуальным, имеющим важное теоретическое и практическое значение.
Цель_и_задачи исследовашш. Учитывая высокую иквецидизбцию больных хроническим клещевым энцефалитом и недостаточную разработку многих вопросов этого раздела нейраинфекций, мы поставили пзред собой цель разработать эффективные мероприятия по оказанию лечебной и профилактической помощи больных хроническим клещевым энцефалитом.
Основные задачи исследования:
1. Изучить этиологи» хронического клещевого энцефалита.
2. Установить патогенетические факторы заболевания
3. На основании анализа кликических проявлений разработать классификацию хронического клещевого энцефалита,. .
4. Разработать дифференциально-диагностические критерии хронического клещевого энцефалита и сходных с ним хронических заболеваний нервной системы.
5. Изучить факторы риска развития хронического клещевого анцефадита. .':■'.-;'■''•'•■-.'- /
•6. Предложить способ прогнозирования хронического клещевого : энцефалита..л -.''/:
7. Размотать систему диспансеризации и схему проведения лечебных и профилактических мероприятий. .
Научная но_ви^1т. В работе представлеча товая класеификацик хронического клещевого энцефалита, основанная на клиническом, анатомическом и патогенетическом принципах, с выделением формы заболевания, ведущего неврологического синдрома, степени его выраженности и стадии процесса.
Получены новые данные о патогенезе заболевания по результаты изучения родословных, групп крови, спектра аминокислот в крови и моче, кожного рисунка ладонгй, состояния высших корковых функций.
Впервые установлены факторы риска возникновения хронического клещевого энцефалита.
Впервые предложен метод прогнозирования хронического клещевого энцефалита.
Разработана система диспансеризации.
Практиче^кое_значение _работЕЛ Итогом наших исследований явилась разработка рекомендаций практическому здравоохранении по диагностике клещевого энцефалита с использованием материалов новой классификации и предложенных диагностических признаков, таблиц дифференциально-диагностических критериев хронического клещевого энцефалита и сходных С ним хронических заболеваний нервной системы, способа прогнозирования хронического клещевого энцефалита и ввделекия среди населения групп риска.
Предложена система диспансеризации больных, имеющих риск развития хронического клещевого энцефалита, с разделением их на диспансерные группы и проведением лечебных и профилактических мероприятий.
Использование рекомендаций по распознания, постановке развернутого клинического диагноза, прогнозированию, профилактике, терапии, методике диспансеризации обеспечивают наиболе-з раннш диагностику и своевременное назначение эффективного лечения.
I. Хронический клещевой энцефалит имеет четко очерченную клиническую картину и по раду признаков имеет отчетливые различия от сходных с ним заболеваний нервной системы. Использование раз-
I работанныг наш дифференциально-диагностических таблиц сущест-| венно облегчает работу практического врача.
2. Переход заболевания в хроническое обусловлен наличием предраспологахщих факторов (факторов риска), к которым ш относим очаговую форму клещевого энцефалита, угнетение клеточного иммунитета, изменения в кожном рисунке ладоней и пальцев, наличие I и Ш групп крови и наследственную отягощенность в родословной.
3. С целью повышения ¡эффективности профилактики хронического клещевого энцефалита необходимо её проводить больным, предрасположенным к хроническому течению заболевания, используя дая этого предложенный способ прогнозирования хронического клещевого энцефалита.
4. Конкретное содержание лечебных мероприятий основывается на установлении клинической форш заболевания, неврологического синдрома и стадии хронического клещевого ¡энцефалита.
Рез^лиаты 1»боты_внедрены в клинике нервных болезней Кемеровского медицинского института^ в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, в клинике нервных болезней I Московского ордена Ленина и ордена вдового Красного Знамени медицинского института им. И.М.Сечекова, в кяинике нервшж болезней Новокузнецкого ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей. Результата исследований вошли в ме- . тодкческие рекомендации, утверкденше Министерством здравоохранения РСФС5Р ("Диагностические утерей и особенности, диспансеризации больных хроническим клещевым энцефалитом"), рационвлизатор-- ское предложение М390. Получено положительное решение (14.11.91) ВНИИГПЭ на выдачу патента на изобретение £ 4779715/14,
_Апр_оба:щяМатериалы диссертации апробированы на межкафедральной конференции Кемеровского медицинского института. Диссертация рекомендована к защите.
OcHOjäHge^п^ложеш1Я_^ссе2та1щи_долот_ены на конференции "Вирусы и вирусные инфекции", (Москва, 1981), "Актуальные проблемы вирусологии" (Москва, 1985), заседаниях неврологической секции Кемеровского областного общества невропатологов и психиатров (Кемерово, 1979,1981,1984,1989), научно-практических конференциях Кемеровского медицинского института (Кемерово, 1981) и Новокузнецкого института усовершенствования врачей (Новокузнецк, 1931, 1985,1991).
Публикации^ По теме диссертации опубликовано 25 работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения* обзора литературы* б глав собственных исследований, заключения, внводое и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 7 рисунками. Указатель литературы содержит 228 источников отечественной и 85 зарубежной литературы.
Материалы к mstojih исследования.
При выполнении работы обследованы 551 человек: 95 больных хроническим клещевым энцефалитом, 86 их родственников, 255- больных с хроническими заболеваниями нервной системы, сходными с клещевым энцефалитом (группа сравнения), 115 здоровых (контрольная группа).
Из 95 больных хроническим клещевым энцефалитом 55 обследована лично, сведения о 40 больных взяты из историй болезни прошлых лет. По клинической форме заболевания они распределялись: гиперкинетическая форма - 51 чел. (53,6/5), амиотрофическая форма -40 чел. (41, 0&), редко, встречающиеся синдромы -4 чел. (5,4^). Мужчин - 71 (74,9$), женщин -24 (25,1%). Возраст больных от 5 до 60 лет.
Группа сравнешя представлена следующими заболеваниями: Рассеянный склероз -62 больных, эпидемический энцефалит -55 больных, наследственные заболевания нервной системы -45 больных, нарушения спинального кровообращения -37 больных, боковой амиотрофич»,ский склероз -31 больной, сирингодаелия -25 больных.
При обследовании больных использованы следующие методы: клинический, вирусологический, иммунологический, биохимический, нейрофизиологический, нейропсихологический, дерматоглифический, изучение родословных схем, метод статистической обработки.
РЕЗУЛЬТАТ!! ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСЛЩЕШЕ.
%^сификащ|Тздюнического клещевого эще§алита^ Клинические проявления хронического клещевого энцефалита являются основополагающими в его диагностике и в установлении степени дефекта, возникающего в результате заболевания. Именно особенности течения послужили основой развития представления о клещевом энцефалите как о заболевании, проявляющемся в виде острого и хронического процесса. .'■-'■
Многоплановость подхода к решению вопросов хронического клещевого энцефалита отражается при постановке клинического диагноза, который призван в общих чертах: воссоздать картину патологического процесса, характеризуя его с различных сторон. Основные
направления характеристики процесса излагаются в классификации. Наиболее полно проработка классификация представлена э работах В.Н.КлючикоЕа (1965), А.Н.Шаповала (1976). Анализируя предложенные классификации хронического клещевого энцефалита с позиций требований врачебной практики, следует отметить, что использование их в настоящее время не в полной мере удовлетворяет врача. Современный уровень знаний о клещевом энцефалите, накопленные клинические данные позволили нам (А.В.Субботин, В.Н.Коваленко, 1981; К.Г.Уманский, В.И.Ковалекко, A.B.Субботин, Е.П.Деконенко,1934) предложить новую классификацию, основанную на клиническом, анатомическом и патогенетическом принципах (табл.1).
Классификация хронического клещевого энцефалита 1.0.КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРШ I.J.Гиперкинетическая (синдромы: кожевииковской эпилепсии, гкперкинетический, миоклонус-зпилепсии, эпилептический, миоклонус-эпилепсии, эпилептически^) 1.2. Амиотрофическая (сивдромы:полимиелитический, энце-фалополимиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза.). 1.3.Редко встречающиеся синдромы, не относящиеся к формяи I.I и 1.2 (вегетативный, паркинсоническчй). 2.0. СТЕПЕНЬ ШЕСТИ СЩРОМА. 2.1. Легкая (трудоспособность сохранена) 2.2 Средняя (инвалидность Ш группы) 2.3. Тяяелая (инвалидность 11,1 групп) 3.0. ПО БРЕЗЖИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого клещевого энцефалита)
3.2. Ранний прегрлдиеьтнкй (возникает в те^енче Г гсДа
после острого клещевого энцефалита)
3.3. Поздний прогредаентный (возникает спустя год и более после острого клещевого энцефалита)
3.4. Спонтанный прогредкентный (возникает без отчетливого острого клещевого энцефалита).
4.0. ПО ХАРАКТЕРУ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КЛЩЕВСГО ЁНЦИАЛИТА
4.2. Непрерывно прогрессирующий
5.0. СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
5.2. Нарастание (прогрессирование)
Клиническая характеристика заболевания представляется в виде 2 основных форм: гиперкинетической и аыиотрофической. Их описания имеются в работах всех исследователей* занимавшихся проблемой хронического клещевого энцефалита (А.Г.Панов, 1956; В.Н.Ключиков, 1965; Н.И.Команденко, 1974; К.Г.Уманский, 1975; А.Н.Шаповал, 1976 и др.). По нашим данным,указанные формы составляют 94,хронического клещевого энцефалита. При формулировании диагноза клиническая форма конкретизируется преобладающим неврологическим синдромом. В отдельную форму ввделены редко встречающиеся (5,4t) синдромы, не относящиеся к основным клиническим формам заболевания.
Мы считаем,целесообразным отражать в диагнозе 3 степени тяжести неврологического синдрома и, соотносить их со степенью трудоспособности. Такое сопоставление дает представление о выраженности дефекта в организме й социальной адаптации больного.
В зависимости от времени возникновения хронического процесса выделяются 4 типа прогредиектнссти. Наибольшее число случаев (81,(К) относятся к раннему прогредиентному типу. Поздний прогрв-диентный тип с возникновением заболевания через 2 и более лет наблюдается значительно реже (10,5?). Инициальный прогредиентнь'й тип, по нашим данным, встречается в 5,3? случаев хронического клещевого энцефалита. Большую редкость представляет спонтанный про-гредиентный тип (3,2%), при котором заболевание дебютирует хроническим течением, а острый период клещевого энцефалита не устанавливается. Постановка диагноза в таких случаях затруднена. Возникает необходимость проведения.тщательного дифференцирования хронического клещевого энцефалита с группой хронически протекащих заболеваний нервной системы, имеющие сходную клиническую картину. По нашим данным, спонтанный прогредиентный тип не типичен для хронического клещевого энцефалита. 0 возможности его развития свидетельствуют экспериментальные данные (А.Г.Панов, Н.И.Комацден-ко, 1979).
Особенности патогенеза хронического клещевого энцефалита отражаются в разновидностях течения болезни.. Среди наших больных значительно преобладало рецидивирующее течение (88 больных-92,6^) и только в 5 случаях (5,3?,) наблюдалось непрерывное прогрес-сиров&кие, к которому ш относим прогрессировалие непосредственно • из острого периода болезни. В редких случаях (2 больных -2,1%) хронический клещевой энцефалит развивался с признаками, не укладывающимися в характеристику перечисленных вше типов течения (абортивный тип).
Больное значение в характеристике процесса имеет выделен:'« стадии заболевания (начальная, прогрессировагше, стабилизация, терминальная). Учет стадии при постановке диагноза позволяет наз- . !тчить терапию, соответствующую фазе развития процесса.
/ Таким образом, использование перечисленных рубрик при постановив клинического диагноза позволяет представить патологический процесс с многосторонней характеристикой. При этом в краткой форме выражается нозологическая сущность имеющейся патологии, клиническая форма, неврологический синдром и степень его выраженности, особенность течения заболевания и стадия процесса.
Характеристика клинических форм.
Наиболее распространенной является гиперкинетическак форма, которая, по нашим данным, составляет 53,£Й (51 больной). Из них 50 чел. перенесли острый клещевой энцефалит с предшествующим укусом клещей. Диагноз подтверждался иммунологическими исследованиями. Состояние больных при развитии острого клещевого энцефалита было тяжелым. Повышалась температура тела до 40°, степень помрачения сознания достигала комы, реже .- сопора. Отчетливо выявлялись менингиалькые симптомы, миоклондаеский и судорожный синдромы. Через 3-4 неделя состояние больных улучшалось, становились реже или исчезали эпилептические припадки, гиперкинезы. Развитие хронического клещевого энцефалита происходило в сроки от нескольких месяцев (82,3? больных) до 2 и более лет (17,7% больных)после острого клещевого энцефалита и характеризовалось рецидивом гиперкинезов и эпилептических припадков.
Среди больных с гиперкинетической формой клещевого энцефалита более многочисленной представлена группа с синдромом эпилепсии Кожевникова (39 чел. -76,4.%). Степень тяжести синдрома определялась выраженностью миоклошй и частотой судорожных припадков. При легкой степени гиперкинез выражен слабо, не постоянен, не сопровождается отчетливым двигательным эффектом конечности и а ряде случаев напоминает фасцикулярные подергивания, Не карупая существенно функцию конечности. Припадкл возникши' с интервалок в 2 -3
месяца. При средней степени тяжести гиперкинез сопровождается движением конечности, нарушая выполнение функции в умеренной степени. Частота припадков при этом достигает в среднем I раз в месяц. У больных с тяжелой степенью синдрома кгаяевниковской эпилепсии миоклонйя проявлялась размашистыми движения® конечности, распространялась на мимическую и речевую мускулатуру. Нарушалась функция пораженной конечности, которая не могла принимать участия в актах самообслуживания. Эпилептические припадки повторялись от I до нескольких раз в неделю (в среднем еженедельно). В некоторых случаях гиперкинез распространялся на мышцы верхней и нижней конечности, иногда в процесс вовлекались конечности противоположной стороны, припадки возникали ежедневно, что лишало больных возможности самообслуживания.
Реже встречался гиперкинетический синдром без эпилептических припадков (II чел,- 21,1$). Гиперкинез миоклоняческого типа, соответствовал таковому при кожевниковской эпилепсии, эпилептические припадки отсутствовали.
У I больного (2,5%) хронический клещевой энцефалит проявлялся генерализованными судорожными припадками. •
Амиотрофическая форма установлена у 40 больных хроническим клещевым энцефалитом (41,М), Все больные были покусаны кпещами и у 38 из них развился острый клещевой энцефалит. При этом у больных повышалась температура тела до 39-40°, у 14 из них отмечалась рвота, нарушение сознания. На 2-5 день болезни выявлялась слабость мышц шеи и верхних конечностей. В спинно-мозговой жидкости обнаруживался плеоцитоз. В результате лечения состояние больных
улучшалось, прекращалось прогрессировать заболевания. Переход
процесса в хронический проявляйся ухудшением состояния через несколько месяцев и реже через 1-3 года в виде нарастания слабости в мышцах плечевого пояса, реже в сочетании с поражением мышц, : иннераируемых черепно-мозговыми нервами. При легкой степени больные не отмечают слабости при движениях ввиду минимального.поражения и полной компенсации функции другими мышцами. Только при пристальном осмотре удается обнаружить незначительную атрофию. Мышечная сила снижена незначительно (до 4 баллов). Парезы средней тяжести отличаются умеренной атрофией, ограничением объема движений и уменьшением силы до 2-3 баллов. Тяжелая степень параличей характеризуется выраженной атрофией мшц, уменьшением силы до 1-0 баллов и значительным ограничением объема движений. Иногда у больных отмечался атрофический паралич обеих рук, что лишало возможности самообслуживания и создавало необходимость постоянного ухода.
Нарушения чувствительности встречались редко (7больиьк -7,Ю и локализировались в шейногрудных сегментах.
У 2 больных диагностированы вегетативные нарушения сегментарного уровня на фэне амиотрофических проявлений. Наблодалось похолодание пораженной конечности, синшность кожи, гипергидроз, жгучие боли,
В некоторых случаях наряду с поражегагам передшос рогов на уровне шейного утолщения спинного мозга обнаруживались признаки вовлечения в процесс двигательных ядер ствола головного мозга (17 человек). Эти больше составили группу больных с энцефалопо-лиомиелитическим синдромом. Прогрессирование заболевания при развитии хронического клещевого энцефалита происходило в большинстве случаев одновременно энцефалитичзским и полиомиелит веским компо-
нентами (15 человек) и реже -последовательно или одним иа них,
У 2 большое диагностирован синдром рассеянного энцефаломиелита в виде множественных рассеянных очагов поражения головного и спинного мозга (атрофия мышц языка, снижение сухожильных рефлексов на верхних конечностях).
В 2 случаях наблюдалось развитие хронического клещевого энцефалита с синдромом бокового ашотрофического склероза. Оба больных перенесли острый клещевой энцефалит с типичной локализацией парезов в мышцах плечевого пояса и иммунологическим подтверждением диагноза. Йрогрессирование заболевания возникло через 8 месяцев у одного больного и через 2 года после острого клещевого энцефалита у другого. При неврологическом обследовании на фоне мышечных атрофии обнаружены фибриляции и повышение рефлексов на конечностях. У одного из больных отмечались фибриляции мышц языка. Течение заболевания было благоприятным. После проведенного лечения процесс стабилизировался. В последующие 10 лет диспансерного наблюдения ухудшения состояния не отмечалось.
■ Немногочисленную (4 человека) группу составили больше с проявлениями заболевания, не относящимся к 2.основным формам хронического клещевого энцефалита. Имевшиеся у больных симптомы укладывались в поражение вегетативной и эксграпирамидной систем. В 3 случаях после зкцефалитической формы острого клещевого энцефалита и периода относительного благополучия и удовлетворительного состояния (больше приступили к выполнению трудовой нагрузки) продолжительностью от б до 13 месяцев появились частые гипоталамичес-кие пароксизма ошпато-адреналового характера. Частота приступов достигала.3-5 раз в сутки. При иммунологическом обследовании выявлены антитела к вирусу клещевого энцефалита в диагностическом
| Только в одном случае при хроническом клещевом энцефалите ш |>тметили синдром паркинсонизма. ' Вирусологические исследования.
В настоящее время признано, что причиной возникновения хронического клещевого энцефалита является персистенция вируса, проникающего в организм при остром заболевании. Вместе с тем прямые доказательства нахождения вируса клещевого энцефалита у больных с хроническим течением болезни получены в единичных случаях. В нашей работе вирусологические исследования проведены в институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР. Использован метод ьаде-ления и индикации вируса из клеток белой.крови с предварительной их бластной трансформацией и последующей конфронтацией с чувствительной культурой клеток СПЭВ. В итоге многолетних исследований крови от 48 больных хроническим клещевым энцефалитом с различной давностью процесса из 5 материалов методом имкукофлуоресценцйи с коньюгатом к вирусу клещевого энцефалита выявлено гранулярное свечение на уровне первого пассажа» В 3 других материалах цито- | плазматическое свечение обнаружено н единичных клетках на уровне П и Ш пассажей. В материале от одного больного наличие антигена обнаружено до уровня 1У пассажа культуры клеток СЛОВ. Индикация вируса клещевого энцефалита проводилась имьукофермянгньм методом (ЙФА). Вместе с тем при-заражении новорожденных белых мышей куль-т>фальными жидкостями I, 1У, и У1 пассажей клинических признаков заболевания ке обнаружено.
Нроведеки иммунологические исследования (В-системы иьшунигета) 95 больных хродачееким клещевш'эщефалитом. Использовалась ре-
У 54,2? больных отмечены скачкообразные возрастания.титров антител, совпадающие с ухудшением состояния больных (возникновение припадков, усиление гиперкикезов и др.).
У 38 больных хроническим клещевым энцефалитом проведено изучение Т-системы иммунитета. Показатели активности имунокомпетент-ных клеток в тестах угнетения прилипания лейкоцитов, реакции блас- . тной трансформации, количество Т-лимфоцитов у больных хроническим клещевым энцефалитом в 1,5 -2,5 раза ниже, чем в контрольной группе здоровых. Отмечено снижение выраженности и кожно- аллергической реакции На дйнитрохя'орбензол. •
При исследованиях форменных элементов крови у 50,6% больных о бнаружи гх.ется лимфоцитопенил, у 25,3$ -моноцитоз, у 9ъ- эозинофи-лия. .
При биохимических исследованиях у 40,35 больных установлено повышенное содержание глобулинов, у 20,2% - увеличение содержания се'ромукоида и в единичных случаях (5,23) - повшение уровня С-ра
активного белка. При сопоставлении результатов исследований и ста-
дйй течения заболевания установлено, что в 2/3 случаев перечислен-даэ !'.зменения крови соответствуют стадии прогрессирования хронического клещевого энцефалита.
! У больных с различными формами заболевания обнаружены измене-|ния концентрации многих аминокислот как в сторону повышения, так и 'понижения. Особое внимание привлекает отклонение от нормы концент-/ рации тирозина, как предшественника катехоламинов. Содержаше тирозина повышено в крови и моче при всех формах хронического клетевого энцефалита, но в большей степени это выражено и статистически достоверно при гиперкинетической форме, что может свидетельствовать об участии катехоламинов в формировании гиперкинетического синдрома при этом заболевании. •
Проведены электроэнцефалографические (ЭЭГ), электромиографическИе ^ ЭМП и реознцефалографические (РЭГ) исследования, целью которых было не только изучение изменений, возникающих при хроническом клещевом энцефалите, но и сопоставление их с изменениями, возникающими при других заболеваниях, сходных с клещевым энцефалитом, Полученные данные в дальнейием использованы при разработке дифференциально-диагностических критериев.
На ЭЭГ у больных хроническим клещевым энцефалитом (47 человек) в большинстве случаев обнаруживаются очаговые изменения в виде медленной дельта и тета активности, ¡единичные пики на фоне диффузной дезорганизации альфа ритма. Соотношение локальных и диффузных изменений на ЭЭГ составляет 71,4"? и 28,6%, что существенно отличает хронический клещевой энцефалит от сходных с ним заболеваний нервной системы, fio нашим данным, при рассеянном склерозе локальные изменения на ЭЗГ встрёчелтся лишь а 9,8?, при эпидемическом энце-. фзлите - в.12,при наследственных заболеваниях с поражением го-
ловного мозга - в 25t.
Электромиография проведена 25 больным с локализацией поражения в спинном мозге. В динамике выполнено 266 записей по глобальной методике различных мышечных групп. У 88,5% больных обнаружены изменения в виде переднероговой активности с уменьшением амплитуды потенциалов при произвольных сокращениях и урежение^ частоты (2тип по В.С.Юсевич). При этом обнаруживаются не регулярные фасцикуляции. Для установления диагностической ценности признаков поражения передних рогов при распоэновании хронического клещевого энцефалита мы провели сравнительный анализ ЭМГ-изменений при других заболеваниях нервной системы. Установлено, что при переднероговой форме сирингомиелий переднероговые изменения обнаруживается в 50,(Й случаев, при нарушениях спинального кровообращения -в 28,при прогрессивной мышечной дистрофии - в 9,Si,
Реоэнцефалографические обследования проведены 26 больным с поражением головного мозга. При анализе качественных показателей отмечалось уплощение и закругление вершины РЭГ- волны, снижалась высота дикротичёского зубца. Нисходящая часть волны становилась выпуклой, на ней регистрировались дополнительные волны. По результатам количественных показателей выявляется увеличение длительности восходящей части РЭГ-волны,. уменьшение реографяческого индекса . Полученные данные свидетельствует о повышении тонуса мозговых сосудов, уменьшении скорости кровотока и кровенаполнения мозга.
Группы крови АВО и возникновение хронического клещевого энцефалита.
Изучение групп крови проведено у 51 больного хроническим кле-щевык энцефалитом. Устано^но, что чаще заболевание возникает у ■лиц с 0/1/ группой (43,И) и В /Щ/ -27,41. рем - у лиц с А/11/ и
крайне редко -АВ /1У/ группой крови. Для повышения надежности полученные данные сравнивались о распространенностью групп крови среди населения Кемеровской области, у которых преобладающей является А Ш группа. Установлен^ связи развития хронического клещевого энцефалита с определенными группами крови имеет практическое значение, так как обосновывает использование групповой принадлежности крови в качестве маркера риска возникновения заболевания.
По данным нейропсихологического анализа установлено, что г 73, Э& у больных наблюдается поражение кора головного мозга. Более часто выявляются нарушения змоционельно-мотивационноя сферы, мышления и счета, апраксические, речевые и мнестические расстройства. Перечисленные симптомы свидетельствуют о преимущественном поражении эаднелобных, височных и нижнетеменных при сохранности затылочных отделов коры. Использование нейропсихологического анализа весомо обогощает арсенал средств исследования функционального состояния различных отделов головного мозга и позволяет более уверенно судить о локализации процесса и степени поражения мозговых структур.
Изучение кМ|Н£Го .рисунка ладоней и пальце_в.
У больных хроническим клещевым энцефалитом в сравнении со здоровыми обнаруживаются изменения Кожного рисунка рук. У них часто встречаются такие отклонения как четырехпальцевая борозда, два и более осевых трирадиуса, дефектные пальцевые узоры, отсутствие симметричности рук по осевым трирадиусам, уменыпение числа завитков в пальцевых узорах и числа ладонных узоров, изменения ладонного индекса и индекса фуругата. Преобладание перечисленных признаков в группе больных в сравнении с контролем статистически достоверно. С учетом данных об изменениях дерматоглифики в аспекте эмбриогене-
тического единства происхождения кожи и нервной системы можно предположить существование преморбидного дефекта нервной системы у больных хроническим клещевым энцефалитом. В итоге при возникновении хронического клещевого энцефалита создаются благоприятные условия для поражения нервной системы.
„Изучение £о^о_словных схем.
Анализ родословных схем 85 больных хроническим клещевым энцефалитом и сведений об их 368 родственниках показал, что в семьях 46 больных (54,в нескольких поколениях выявляются воспалительные и опухолевые заболевания легких, почек, эпилепсия, закончившиеся в большинстве случаев стойкой утратой трудоспособности или летальным исходом. При статистической обработке с использлванием критерия Фишера установлена статистическая достоверность преобладания указанных заболеваний среди родственников больных хроническим клещевым энцефалитом в сравнений с контролем (Р< 0,01). В большей степени выявлена связь хронического клещевого энцефалита с наличием у родственников хронических воспалительных заболеваний внутренних органов. С учетом результатов современных исследований, свидетельствующих о роли иммуных нарушений при воспалительных заболеваниях и опухолях (Р.В.Петров, Р.М,Хаитов, 1977; Р.В.Петров, К.А.Лебедев, 1985), можно заключить, что их сочетание в семьях больных хроническим клещевым энцефалитом является отражением общности патогенеза, в частности, наличие недостаточности в иммуном звене. Развитие указанной патологий в нескольких поколениях под-' тверздает генетическую детерминированность степени выраженности иммунологических реакций среди родственников (Р.В.Петров, 1974; Б.Ф.Семенов, В.И.Гаврилов, 1976).
/ _Диагности^а_х^оничесмго клещевого энцефалита. I В результате наблюдений и изучения историй болезни 95 больных |Хроническим клещевым энцефалитом, анализа клинических особенностей ¡и данных лабораторных исследований наш уточнены клинические про-I явления заболевания и ввделены следующие диагностические критерии: I I. Клинические критерии. Возникновению хронического клещевого энцефалита предшествует (9Й) острый клещевой энцефалит. Прогрес-сирование заболевания возникает через определенный период, что выражается в нарастании имевшихся симптомов поражения нервной системы или появлении новых. Соответственно той или иной клинической форме возникают гиперкинезы, эпилептические припадки, увеличивается степень парезов, мышечных атрофий. Гиперкинез миоклонического характера локализуется преимущественно в мышцах проксимального отдела плечевого пояса, мышцах шеи и лица. Он может наблюдаться в изолированном виде или в сочетании с генерализованными судорожными припадками (эпилепсия Кожевникова). Увеличение мышечных атрофий происходит также преимущественно в проксимальных отделах плечевого пояса. Отмечаются фибрилярные и фасцикулярные подергивания.
Нарушения чувствительности встречаются реже (7,1%), выражены незначительно и локализуются, главным образом, в иейдогрудаых сегментах.
Вегетативные наруиения выявляются в З,Й случаев в виде изменения иннервации сосудов коки, болями жгучего характера.
Использование нейрапсихологического анализа позволяет установить множественное очаговое поранение коры головного мозга при энцефалитической форме хронического клещевого энцефалита.
2. Эпидемиологический критерий. Заболевшие проживают на территории эндемичной по клещевому энцефалиту. В анамнезе выявляется
пребывание в лесу и присасывание клещей.
3. Гематологические критерии. При прогрессировании заболевания у больных обнаруживается лимфоцитопения (50,6$), у 25,% - мо-ноцитоз, повышение уровня альфа -2 и гамма-глобулинов (40,8£), се-ромукоида (30,2%). Количертво С-реактивного белка повышается незна-. чительно и в единичных случаях.
В стадии стабилизахрга изменения крови при клиническом и биохимическом исследованиях выявляются реже.
4. Электрофизиологические критерия. На ЭЭГ регистрируется грубая дезорганизация ритмов биоэлектрических потенциалов и часто
с локальными изменениями в виде очагов патологической медленной активности. Функциональные нагрузки незначительно иэменяютЭЭГ- картину. При эпилепсии Кожевникова обнаруживаются типичные эпилептические изменения.
, При электромиографии в 88,9? исследований в пораженных мышцах выявляется переднерюговая активность при отсутствии признаков поражения центрального двигательного нейрона (П тип изменешй по В.С.Юсевич).
б.Иммуннологический критерий. При исследовании гуморального иммунитета ( РПГА,РСК,РН) обнаруживаются антитела к вирусу клещевого энцефалите. ; ; .
Прогредиентность течения хронического клещевого энцефалита сближает его с некоторыми хроническими заболеваниями неявной системы. В ряде случаев дифференциальная диагностика между ними оказывается весьма затруднительной. Использование при этом дифференциально-диагностических критериев облегчает распознование заболеваний. В таблице приведены отличительные особенности хронического клещевого энцефалита и наиболее часто встречающихся хронических
заболеваний нервной си стены, имеющих сходную симптоматику.
Поражение спинного мозга с развитием атрофических параличей, являющееся характерным для хронического клещевого энцефалита, сближает его с такими заболеваниями как сирингомиелия, нарушения спинномозгового кровообращения, прогрессирующие мышечные дистрофии. В ряде случаев их симптоматика бывает настолько сходной, что диагностика требует тщательного клинического анализу и проведения рада дополнительных исследований. Приведенные в таблицах 2,3 дифференциально-диагностические критерии этих заболеваний облегчают постановку диагноза в затруднительных случаях.
Дифференциально-диагностические критерии хронического клещевого энцефалита, эпидемического энцефалита и рассеянного склероза.
Хронический клещевой энцефалит
I.Характеристика начала заболевания
2.Наоичие гиперкинетического синдрома и его характеристика
3. Локализация гиперкикезов
Развитию заболе- Чаще острый вания часто пред- период не шествует острый усталавлива-клещевой энцефалит ется
Дискинетического типа (миоклония)
В определенных мышечных группах (чаще в шюцах лица, плечевого пояса),
В различных мышечных группах в т;ч. туловища, нижних конечностей
Острый период не характерен
Гиперкинезы практически не встречаются
4. Сочетание гиперкинетического и эпилептического синдрома
5. Поражение координационной сферы
6. Поражение зрительного нерва
7. Поражение вести-булокохлеарного нерва
8. Поражение центрального двигательного нейрона.
9. Поражение периферического двигательного нейрона
11. Поражение коры головного мозга по данным нейро-нсихологического анализа